Rắn cắn

Theo Robert A. Barish , MD, MBA, University of Illinois at Chicago;
Thomas Arnold , MD, Department of Emergency Medicine, LSU Health Sciences Center Shreveport

Trong số khoảng 3.000 loài rắn trên thế giới, chỉ có khoảng 15% trên toàn thế giới và 20% ở Hoa Kỳ nguy hiểm cho con người vì nọc độc hoặc chất tiết nước bọt độc hại (xem Bảng: Các loại Rắn độc hại quan trọng theo vùng). Ít nhất một loài rắn độc có nguồn gốc ở mọi tiểu bang ở Hoa Kỳ trừ Alaska, Maine và Hawaii. Hầu như tất cả đều là crotalines (còn gọi là pit vipers vì hố ở hai bên đầu, là các cơ quan cảm nhận nhiệt):

• rắn đuôi chuông
• Rắn hổ Copperheads
• Cottonmouths (rắn nước kịch độc, rắn hổ mang nước)

Hơn 60.000 vết cắn và đốt được báo cáo cho các trung tâm độc và kết quả là khoảng 100 ca tử vong mỗi năm tại Hoa Kỳ. Khoảng 45.000 là rắn cắn (trong đó 7000 đến 8000 là độc và gây ra 5 người chết). Rắn chuông chiếm phần lớn các vụ rắn cắn và hầu hết các ca tử vong. Rắn hổ Copperheads, và ở một mức độ thấp hơn, rắn hổ nang nước chiếm hầu hết các vết cắn độc. Rắn san hô (elapids) và các loài nhập khẩu (trong vườn thú, trường học, trang trại rắn, và các bộ sưu tập nghiệp dư và chuyên nghiệp ) < 1% của tất cả các vết cắn.

Phần lớn bệnh nhân là nam giới từ 17 đến 27 tuổi; 50% trong số đó đã say xỉn và cố ý xử lý hoặc lạm dụng rắn. Hầu hết các vết cắn xảy ra ở các chi trên. 6 ca tử vong xảy ra hàng năm ở Mỹ. Các yếu tố rủi ro cho tử vong bao gồm tuổi tác cao, xử lý rắn độc (chứ không phải là các cuộc gặp gỡ hoang dã), trì hoãn điều trị và điều trị kém.

Ở bên ngoài Hoa Kỳ, rắn cắn chết người phổ biến hơn, chiếm > 100.000 người chết hàng năm.BẢNGCác loại Rắn độc hại quan trọng theo vùng

Sinh lý bệnh

Nọc độc của rắn là một phức hợp phức tạp, chủ yếu là các protein, có hoạt tính enzym. Mặc dù enzyme đóng một vai trò quan trọng, các tính chất gây chết người của nọc độc là do một số polypeptit nhỏ hơn. Hầu hết các thành phần nọc độc dường như gắn kết với các thụ thể sinh lý khác nhau, và các nỗ lực để phân loại nọc độc theo hệ thống cụ thể (ví dụ độc tố thần kinh neurotoxin, độc tố tan máu hemotoxin, độc tố tim mạch cardiotoxin, độc tố trên cơ myotoxin) gây hiểu nhầm và có thể dẫn đến sai sót trong đánh giá lâm sàng.

Rắn lục pit vipers

Nọc độc của hầu hết những con rắn lục ở Bắc Mỹ đều có những tác động tại chỗ cũng như những tác động có hệ thống như chứng rối loạn đông máu. Các triệu chứng có thể bao gồm

• Các tổn thương mô địa phương, gây phù nề và chứng loạn dưỡng
• Tổn thương nội mô mạch
• tan máu
• Hội chứng đông máu nội mạch rải rác (DIC) – giống như hội chứng giảm fibrinogen
• Các khuyết tật về phổi, tim, thận và thần kinh

Nọc độc làm thay đổi tính thấm thành mạch, gây ra sự thẩm thấu các chất điện giải, albumin, và hồng cầu qua các thành mạch vào vị trí vết cắn. Quá trình này có thể xảy ra ở phổi, cơ tim, thận, phúc mạc, và, hiếm khi, hệ thần kinh trung ương. Các hội chứng lâm sàng thứ phát từ thông thường đến nặng nề do nọc độc của rắn lục bao gồm :

• Phù: Ban đầu, xảy ra phù nề, hạ albumin máu và tụ máu.
• Giảm thể tích: Sau đó, máu và dịch tụ lại ở vi tuần hoàn, gây hạ huyết áp, toan máu tăng acid lactic, sốc, và, trong trường hợp nặng, suy đa tạng. Lưu lượng máu lưu thông hiệu quả giảm và có thể góp phần làm suy tim và suy thận.
• Sự chảy máu: Giảm tiểu cầu có ý nghĩa lâm sàng (số tiểu cầu <20,000/µL) rất phổ biến do rắn đuôi chuông cắn và có thể xảy ra một mình hoặc với các bệnh đông máu khác. Nọc độc gây đông máu trong lòng mạch có thể gây ra hội chứng giống DIC, dẫn đến chảy máu.
• Suy thận: Suy thận có thể là hậu quả của hạ huyết áp nghiêm trọng, tan máu, tiêu cơ vân, độc tố thận hoặc hội chứng giống DIC. Protein niệu, hemoglobin niệu, và myoglobin niệu có thể xảy ra trong các vụ rắn đuôi chuông cắn nghiêm trọng.

Nọc độc của hầu hết các rắn lục pit viper Bắc Mỹ gây ra những thay đổi rất nhỏ trong sự dẫn truyền thần kinh cơ, ngoại trừ nọc độc đuôi chuông Mojave và phía đông, có thể gây ra những tổn thương thần kinh nghiêm trọng.