Ngộ độc thịt
Theo Larry M. Bush, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;Maria T. Vazquez-Pertejo , MD, FACP, Wellington Regional Medical Center
Ngộ độc thịt (botulism) gây ra bởi độc tố của Clostridium botulinum và gây ảnh hưởng đến dây thần kinh ngoại vi. Có thể nhiễm botulism mà không gây bệnh nếu nuốt, tiêm hoặc hít phải độc tố Triệu chứng bao gồm liệt dây thần kinh sọ đối xứng kèm theo yếu hai bên và liệt mềm mà không có rối loạn cảm giác. Chẩn đoán bằng lâm sàng và xét nghiệm tìm thấy độc tố Điều trị hỗ trợ và kháng độc tố.
C. botulinum là một trong vài loài Clostridia gây bệnh ở người. Nhiễm botulism là một rối loạn hiếm gặp, nguy hiểm đến tính mạng xảy ra khi độc tố botulinum lan theo đường máu và gây ảnh hưởng không hồi phục giải phóng acetylcholine ở các đầu mút dây thần kinh ngoại vi. Nhiễm botulism là một cấp cứu y tế và đôi khi là trường hợp khẩn cấp về y tế cộng đồng.
C. botulinum tạo ra 8 loại chất kháng nguyên gây độc tố thần kinh khác nhau(từ type A đến H). Năm trong số các độc tố(loại A, B, E, và hiếm gặp là F và H) ảnh hưởng đến con người. Độc tố botulinum type A và B là các protein gây độc cao có khả năng đề kháng với sự phân hủy của axit dịch vị và các enzym phân hủy protein. Khoảng 50% các vụ dịch bùng phát ngộ độc thực phẩm ở Hoa Kỳ là do độc tố type A, tiếp theo là các type B và E. Nhiễm độc tố type A xuất hiện chủ yếu ở phía tây sông Mississippi, type B ở các bang phía đông, và type E ở Alaska và khu vực Great Lakes (type E thường liên quan đến việc ăn cá và các sản phẩm từ cá). Type H là độc tố mạnh nhất được biết đến.
Nhiễm botulism có thể xảy ra khi độc tố thần kinh neurotoxin được tạo ra trong cơ thể bằng C. botulinum hoặc khi nhiễm độc tố thần kinh từ một nguồn bên ngoài.
Sự hình thành trong cơ thể gây ra các dạng sau:
- Nhiễm độc botulism vết thương
- Nhiễm độc ở trẻ sơ sinh (hình thức phổ biến nhất)
- Nhiễm độc ruột ở người trưởng thành (hiếm)
Trong nhiễm độc vết thương, độc tố thần kinh (neurotoxin) được tạo thành tại vết thương
Trong nhiễm độc ở trẻ sơ sinh và trong ngộ độc ruột ở người trưởng thành, các bào tử được hấp thụ, và độc tố được tạo thành trong đường tiêu hoá. Nhiễm độc ruột ở người trưởng thành thường chỉ xảy ra ở người lớn bị suy giảm sức đề kháng
Nhiễm độc tố thần kinh có sẵn gây ra các thể bệnh sau:
Trong ngộ độc thực phẩm, độc tố thần kinh có trong thực phẩm bị ô nhiễm khi ăn phải.
Trong nhiễm botulism do thầy thuốc, mắc phải độc tố type A khi tiêm trị liệu để làm giảm căng cơ quá mức; nhiễm độc xảy ra sau khi tiêm mỹ phẩm (với độc tố botulinum) có xảy ra nhưng hiếm
Trong hít phải botulism, chất độc ở dạng khí dung, được sử dụng vô tình hoặc cố ý như một vũ khí sinh học; độc tố dạng khí dung không xảy ra trong tự nhiên.
Bào tử C. botulinum có khả năng chịu nhiệt rất cao và có thể sống sót trong vài giờ ở nhiệt độ 100° C. Tuy nhiên, tiếp xúc với nhiệt độ ở 120° C trong 30 phút sẽ giết chết bào tử. Các độc tố, mặt khác, dễ bị phá hủy bằng nhiệt, và nấu ăn ở 80° C trong 30 phút là an toàn để tránh ngộ độc botulism C. botulinum có thể sản xuất độc tố type E ở nhiệt độ thấp tới 3° C (ví dụ, trong tủ lạnh – ví dụ như trong cá hun khói đóng gói chân không).
Pearls & Pitfalls
| C. botulinum có thể sản xuất độc tố loại E ở nhiệt độ thấp tới 3° C, vì vậy nếu thức ăn bị nhiễm bẩn, thì làm lạnh không có tác dụng bảo vệ. |
Nguồn độc tố
Thực phẩm đóng hộp, đặc biệt là thức ăn có độ acid thấp (pH> 4.5), là nguồn nhiễm độc tố phổ biến nhất qua đường tiêu hóa; thực phẩm chế biến thương mại có liên quan đến khoảng 10% số vụ bùng phát. Rau quả (thường không phải là cà chua), cá, trái cây và gia vị là phương tiện truyền bệnh phổ biến nhất; thịt bò, các sản phẩm từ sữa, thịt lợn, gia cầm và các loại thực phẩm khác cũng có thể gây bệnh. Trong các vụ dịch bùng phát gây ra bởi hải sản, type E gây ra khoảng 50%; các type A và B gây ra phần còn lại. Trong những năm gần đây, thực phẩm không đóng hộp (ví dụ như khoai tây nướng lát mỏng, tỏi băm nhỏ chiên dầu, bánh mì sandwich) đã gây ra các ổ dịch liên quan đến nhà hàng.
Đôi khi độc tố được hấp thụ qua mắt hoặc vết thương hở trên da. Những trường hợp như vậy thường gây ra bệnh nghiêm trọng.
Bào tử C. botulinum phổ biến trong môi trường; hầu hết các trường hợp nhiễm botulism ở trẻ sơ sinh là do ăn phải bào tử, đặc biệt là ăn mật ong.
Các bào tử cũng có thể xâm nhập vào cơ thể khi tiêm thuốc bằng kim tiêm không vô khuẩn; vết thương có thể nhiễm botulism. Tiêm heroin đen bị nhiễm bẩn vào cơ hoặc dưới da (da bị kích thích) là nguy cơ cao nhất; nó có thể gây hoại thư sinh hơi như botulism.
Nếu độc tố botulinum xâm nhập vào máu, kết quả ngộ độc, bất kể chất độc nhiễm theo đường nào.
Triệu chứng và Dấu hiệu
Các triệu chứng và dấu hiệu nhiễm độc botulism thường gặp bao gồm
- Khô miệng
- Nhìn mờ hoặc nhìn đôi
- Viêm mí mắt
- Nói lắp bắp
- Khó nuốt
Phản xạ ánh sáng giảm hoặc hoàn toàn mất. Khó nuốt có thể dẫn đến viêm phổi hít Các triệu chứng thần kinh điển hình xuất hiện ở cả hai bên và đối xứng, bắt đầu với liệt dây thần kinh sọ và sau đó yếu dần hoặc liệt.
Không có rối loạn cảm giác, và cảm giác vẫn rõ ràng
Yếu dần từ ngọn chi và thân mình và các cơ hô hấp Thường không sốt, mạch bình thường hoặc chậm chạp, trừ khi có nhiễm trùng gian phát tiến triển. Táo bón là triệu chứng phổ biến sau khi suy yếu thần kinh.
Các biến chứng chủ yếu của bệnh nhiễm độc botulism bao gồm
Bệnh ngộ độc thực phẩm
Các triệu chứng bắt đầu đột ngột, thường là từ 18 đến 36 giờ sau khi ăn phải độc tố, mặc dù giai đoạn ủ bệnh có thể thay đổi từ 4 giờ đến 8 ngày. Buồn nôn, nôn mửa, đau thắt bụng, và tiêu chảy thường xảy ra trước các triệu chứng thần kinh.
Bệnh nhiễm độc vết thương
Triệu chứng thần kinh xuất hiện tương tự như trong bệnh ngộ độc thực phẩm, nhưng không có triệu chứng đường tiêu hóa hoặc bằng chứng liên quan đến thực phẩm. Tiền sử chấn thương hoặc vết thương châm sâu (đặc biệt nếu tiêm thuốc bất hợp pháp) trong vòng 2 tuần trước đó có thể gợi ý chẩn đoán.
Cần khám xét kỹ các trường hợp có tổn thương hở trên bề mặt da và các trường hợp apxe da do tự tiêm thuốc bất hợp pháp.
Chẩn đoán
Nhiễm độc tố botulism có thể bị nhầm lẫn với hội chứng Guillain-Barré (biến thể Miller-Fisher), bại liệt, đột quị, bệnh nhược cơ, liệt do ve và nhiễm độc kim loại nặng, ngộ độc cura hoặc alkaloid belladonna. Điện cơ cho thấy đáp ứng tăng lên đặc trưng đối với kích thích lặp đi lặp lại nhanh chóng trong hầu hết các trường hợp.
Trong bệnh ngộ độc thực phẩm, hình thái rối loạn thần kinh cơ và nguồn thức ăn đã ăn phải là những đầu mối chẩn đoán quan trọng. Việc xuất hiện đồng thời ít nhất 2 bệnh nhân ăn cùng thực phẩm giúp đơn giản hóa chẩn đoán, được xác nhận bằng cách chứng minh độc tố C. botulinum trong huyết thanh hoặc phân. Phát hiện độc tố C. botlinum trong thực phẩm nghi ngờ giúp xác định nguồn gây bệnh
Trong vết thương nhiễm botulism, tìm thấy độc tố trong huyết thanh hoặc cô lập được vi khuẩn C. botulinum trong môi trường yếm khí của vết thương là bằng chứng chẩn đoán xác định.
Các xét nghiệm độc tố chỉ được thực hiện bởi các phòng thí nghiệm nhất định, được đặt thông qua các cơ quan y tế địa phương hoặc CDC.
Điều trị
Bất cứ ai đã biết hoặc nghĩ rằng đã tiếp xúc với thực phẩm bị ô nhiễm phải được theo dõi cẩn thận. Điều trị bằng than hoạt tính có thể hữu ích. Bệnh nhân có triệu chứng đáng kể thường có phản xạ đường hô hấp kém, do đó nếu sử dụng than, cần được cho qua sonde dạ dày và bảo vệ đường thở bằng ống nội khí quản có cuff.
Nguy cơ cao nhất gây nguy hiêm đến tính mạng là
Bệnh nhân ngộ độc botulism phải nhập viện và theo dõi chặt chẽ bằng cách đo một loạt các dấu hiệu sinh tồn. Liệt tiến triển ngăn dự phòng bệnh nhân khỏi các dấu hiệu suy hô hấp tiên triển cũng như giảm năng lực sống còn. Suy hô hấp đòi hỏi được theo dõi và điều trị tại các đơn vị hồi sức cấp cứu, nơi luôn sẵn sàng để đặt nội khí quản và hỗ trợ bằng máy thở. Các tiến bộ trong điều trị hỗ trợ đã làm giảm tỷ lệ tử vong xuống < 10%.
Đặt sonde dạ dày là phương pháp được ưa chuộng bởi vì nó
- Đơn giản hóa việc quản lý calo và dịch
- Kích thích nhu động ruột (loại bỏ C. botulinum từ ruột)
- Cho phép sử dụng sữa mẹ ở trẻ sơ sinh
- Tránh các nhiễm trùng tiềm ẩn và biên chứng mạch máu vốn có trong nuôi ăn đường tĩnh mạch
Bệnh nhân bị nhiễm độc vết thương do botulism đòi hỏi phải làm sạch vết thương và kháng sinh ngoài đường tiêu hóa như penicillin hoặc metronidazole.
Thuốc kháng độc tố
Một loại kháng độc tố botulinum 7 giá được sản xuất từ ngựa(HBAT [A đến G]) có ở Mỹ; thuốc sẽ thay thế các thuốc kháng độc tố 3 giá. Thuốc kháng độc tố không có tác dụng trung hòa độc tố mà ràng buộc ở đầu mút thần kinh cơ, do đó, tình trạng suy giảm thần kinh trước đây không thể hồi phục nhanh chóng được (Phục hồi cuối cùng phụ thuộc vào việc tái tạo đầu mút dây thần kinh, có thể mất hàng tuần hoặc hàng tháng.) Tuy nhiên, chất kháng độc tố có thể làm chậm lại hoặc ngăn chặn tiến triển hơn nữa. Ở những bệnh nhân bị ngộ độc vết thương, thuốc kháng độc tố có thể làm giảm các biến chứng và tỷ lệ tử vong.
Thuốc kháng độc tố nên được cung cấp càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán lâm sàng và không trì hoãn để chờ kết quả nuôi cấy. Thuốc kháng độc tố dường như ít đem lại lợi ích nếu được dùng > 72 giờ sau khi khởi phát triệu chứng.
Một lọ 20 hoặc 50 ml của chất kháng độc tố 7 giá, pha loãng 1:10, truyền chậm cho người ; liều lượng và tốc độ truyền được điều chỉnh cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Tất cả các bệnh nhân cần thuốc kháng độc tố phải được báo cáo với cơ quan y tế nhà nước, sau đó yêu cầu kháng độc tố từ CDC, đây là nguồn duy nhất; các đơn vị lâm sàng không thể có được thuốc kháng độc tố trực tiếp từ CDC.
Vì thuốc kháng độc tố có nguồn gốc từ huyết thanh ngựa do đó nó có nguy cơ sốc phản vệ hoặc bệnh huyết thanh. (Để phòng ngừa, xem Quá mẫn với Thuốc ; điều trị, xem Sốc phản vệ : Điều trị .)
HBAT không được khuyến cáo cho trẻ <1 năm. Globulum botulinum ở người có sẵn cho trẻ sơ sinh; nó có sẵn từ Chương trình Dự phòng và Điều trị nhiễm botulism Trẻ nhỏ (IBTPP- [510] 231-7600; xem thêm IBTPP trang mạng). Liều 50 mg/kg tiêm tĩnh mạch, được tiêm chậm.
Phòng ngừa
Ngay cả khi chỉ nhiễm độc tố C. botulinum trong vài phút cũng có thể gây bệnh nghiêm trọng nên tất cả các vật nghi ngờ chứa độc tố cần được xử lý đặc biệt. Toxoids có sẵn để tiêm chủng chủ động cho những người làm việc với C. botulinum hoặc độc tố của vi khuẩn Thông tin chi tiết về cách thu thập mẫu và xử lý có thể lấy từ các đơn vị y tế của bang hoặc CDC.
Việc đóng hộp đúng cách và đun nóng đủ thức ăn đóng hộp trước khi ăn là rất cần thiết. Các loại thực phẩm đóng hộp có dấu hiệu hư hỏng và các hộp bị nở hoặc rò rỉ phải được loại bỏ.
Những điểm chính
- Nhiễm độc botulism có thể phát triển từ việc ăn phải chất độc trong thực phẩm, từ độc tố sản sinh ra từ vết thương, hoặc, ở trẻ sơ sinh là do ăn phải bào tử C. botulinum và xâm lấn ruột.
- Nhiễm độc botulism có thể do nhiễm phải độc tố botulism do con người tạo ra hoặc vì lý do thẩm mỹ hoặc hít phải (ở dạng khí dung).
- Độc tố botulinum ngăn chặn sự phóng thích acetylcholin ở đầu tận cùng dây thần kinh ngoại vi và gây ra liệt mềm đối xứng hai bên, từ từ, bắt đầu từ dây thần kinh sọ.
- Cảm giác và trạng thái tinh thần không bị ảnh hưởng.
- Nấu ăn sẽ tiêu diệt độc tố botulinum nhưng không diệt được bào tử.
- Để chẩn đoán, sử dụng xét nghiệm độc tố.
- Kháng độc tố từ ngựa thu được cung cấp từ CDC thông qua Đơn vị y tế của bang.
